心肌梗塞

注册

 

发新话题 回复该主题

胡大一非急性心肌梗死的支架使用获益极小相 [复制链接]

1#
中原一周刊博罗土拍集中放量优质地 http://www.boluozx.com/blxxs/9137.html

《柳叶刀》杂志近期发表了英国帝国理工学院心血管专家JustinE.Davies的团队研究结果。研究对象为例非急性心肌梗死的稳定性冠心病心绞痛的患者。他(她)们均接受了冠状动脉造影和支架手术的过程,但被随机分两组,一组患者被置入了支架,另一组患者实际上并未置入支架。谁最终置入或未置入支架,患者们不知晓,即单盲的研究设计。接受这一研究事先有医学伦理学审批,并得到患者知情同意。因为关于对稳定冠心病患者非急性情况到底支架能否获益,临床研究的一致答案是仅改善症状,不改善预后。但这种高水平高质量和高难度研究,这还是第一次。

随机分组后,两组患者临床的基线情况无显著差别。术后6周,真正接受支架治疗的患者可在运动平板(跑步机)上比术前多运动28秒。经历了手术过程而最终未放支架的患者“术后”6周在跑步机上比“术前”平均可多运动16秒。统计学上无显著差异。在临床意义上,这一差异可以忽略。

加州大学旧金山分校心血管专家RitaRedberg旗帜鲜明指出:“我认为这是一个彻底改变游戏规则的研究!如果安慰剂治疗(未真正放支架)与真正置入支架的疗效相当,我想我们应好好反省了!”

全世界每年数百万患者在接受支架手术治疗,其中相当多的患者为稳定心绞痛患者,而这些稳定的患者接受支架治疗,并不减少死亡、心肌梗死和卒中,而仅为缓解胸部不适。而英国医生的这一研究揭示,在稳定冠心病患者,是否置入支架,连改善运动能力的差别都不显著。

在研究设计的科学性及难度上令人信服的是两组患者虽经历手术过程,但最终患者是否接受支架,患者不知道,去除了主观因素干扰,研究结果更为可靠。

我国把许多稳定心绞痛患者,甚至一些焦虑/抑郁的躯体症状都诊断为“不稳定性心绞痛”,给患者做支架治疗。更有甚者,体检发现的70%―80%的临界病变,患者毫无症状,也给放上支架。医院将例平均75%冠状动脉狭窄的患者随机分为两组,分别接受支架和每天运动康复,支架组术后康复率70%,运动康复组的康复率88%。美国完成的COURAGE研究入组了数千例稳定冠心病患者,随机分组分别接受支架和优化的药物治疗,两组的总死亡率、心血管死亡率、心肌梗死无差别。

美国心脏病学学会(ACC)临床真实情况的注册数据揭示,因急性心肌梗死接受支架治疗的患者,支架使用得当,患者获益的比率98%。而对稳定冠心病患者的支架治疗,12%的不需要,38%的支架使用疗效不确切。这就是我说的“一半不靠谱”。

支架已远超过一种治疗疾病的生物医学技术,已成为获利极丰的巨大产业与利益链!《柳叶刀》文章发表后,生产支架的Medtronic(美敦力)公司股价下跌近3%,BostonScientific(波科)股价下跌1.5%。

支架是否置入的要点:

1、急性心肌梗死时,支架是救命的,时间就是心肌!时间就是生命!支架是目前开通被血栓闭堵的冠状动脉最优化的开通措施。做的越早,挽救心肌的范围越大,挽救生命的机会越多!

2、稳定心绞痛患者,即诱发心绞痛的体力活动量、发作频度、病状持续时间稳定或减轻,含服硝酸甘油1-3分钟可使病状缓解,支架仅对症,不降低心肌梗死、心血管死亡与总死亡率,做支架要慎重。应更多选择优化药物和系统康复(五个处方的非手术治疗)。

3、无症状,体检发现的临界程度病变(非左主干的70%----80%狭窄),对支架治疗要慎之又慎。支架不可能预防心肌梗死或心脏猝死。支架为金属异物,放入血管带来的长期存在的血栓风险,反而是心肌梗死和心脏猝死的根源。支架放的越多,摊上风险的几率越大。支架没预防心肌梗死、猝死的作用。那些说不放支架随时可能心肌梗死,随时可能猝死的说教,是“神化”支架的谎言。既违背了常识,也突破了良心底线!

4、毫无症状,体检发现的已有丰富侧枝循环的慢性完全闭塞性病变,是否做支架,很值得质疑。尤其老年患者,务必认真权衡利弊。老年人的肾脏脆弱,在开通这种慢性完全闭塞病变手术过程中,要用较大量的对比剂(造影剂),对比剂对肾脏有损伤,如不慎重,可能术中导致老年患者的急性肾衰竭。而且长时间手术存在射线辐射损伤。手术失败了,找非手术治疗中心——预防康复的4s店,仍有光明与希望。

5、供应心肌血液的主干道--冠状动脉左主干和(或)多支血管多处病变,尤其有糖尿病,应首选搭桥而非多个支架!

支架可挽救急性心肌梗死患者的生命,但成功手术后,支架仅为一过性解决急病的姑息治疗,术后康复仍需大量非手术治疗与服务——五大处方:戒烟、个体化运动、营养、心理睡眠、认真用药。

不恰当使用/过度使用,甚至滥用支架的现象不仅存在,而且严重。今年长城会期间,我与ACC、AHA和ESC现任主席的论坛上,大家的高度共识:过度使用支架是世界各国都存在的问题,仅程度有所不同!

胡大一

分享 转发
TOP
发新话题 回复该主题