医院ICU-4F韦俊华
年8月26日，欧洲心脏病学会年会发布了最新版本的《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》；这一指南梳理了急性STEMI救治的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行了修订；从诊断、再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面原指南做出了进一步更新；该指南的发布对于我国进一步做好急性STEMI救治工作具有重要的参考价值。
急性心肌梗死的定义
AMI定义：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符；
考虑到要立即实施一些治疗措施（如再灌注治疗），有持续胸部不适或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高考虑诊断STEMI。
AMI是缺血（临床症状或心电图改变）引起的心肌损伤标志物的升高
紧急处理
初始判断
缓解疼痛、呼吸困难和焦虑
心脏骤停
TTM是指用积极的方法（如降温导管，降温毯，全身应用冰块）以使患者在一定时间（≥24小时）获得在32-36度的低温环境。
院前管理
再灌注治疗
再灌注治疗相关项目的定义
再灌注治疗时间轴
再灌注治疗推荐
急诊PCI操作方面建议
围术期抗栓治疗
围术期抗栓药物剂量
溶栓和药物侵入策略
溶栓和抗栓联合治疗时药物剂量
溶栓治疗禁忌症
冠状动脉旁路移植术
对于具有IRA开通但解剖结构不适合行PCI以及存在受损心肌或心源性休克风险的患者，应考虑急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）。存在MI相关机械并发症的患者需要进行血运重建时建议进行外科修补术时行CABG。
急性心梗后稳定的患者行非急诊CABG的时间要依据个体的时间而定，如果患者出现血运动力学恶化，或者有再发的缺血事件风险（如有严重狭窄导致大面积的心肌缺血风险或者再发心肌缺血），一定要尽早手术，而不能等到DAPT停用后，血小板完全恢复。
CABG术后如无继续出血证据6-24小时即可恢复使用阿司匹林。
PCI失败或冠状动脉闭塞无法行PCI的患者不推荐CABG，这种情况下手术血运重建的益处尚未知。随着延迟再灌注的时间增加，挽救心肌从而改善预后的机率下降，手术风险增加。
住院期间和出院时的管理策略
特殊病人的建议
1.应用口服抗凝药物的患者
①STEMI发病期间的管理策略：
口服抗凝药的患者若发生STEMI建议行直接PCI。
推荐患者额外接受肠外抗凝治疗，无需考虑患者末次口服抗凝药的时间。
所有STEMI患者均推荐服用负荷剂量的阿司匹林，PCI术前或术后可考虑服用氯吡格雷（负荷剂量mg）。
住院期间无需停止长期抗凝治疗。
推荐同时服用胃肠道保护剂PPI。
②STEMI后管理策略：
考虑使用三联抗凝治疗方案（口服抗凝药，阿司匹林，氯吡格雷）维持6个月。
随后继续使用口服抗凝药+阿司匹林6个月。
1年之后可考虑仅使用口服抗凝药。
2.老年患者
随着人口老龄化的发展，老年患者发生STEMI的比例日益增高。
老年患者心肌梗死的症状往往不典型，容易导致误诊以及治疗不及时。
此外，老年患者发生出血以及其他并发症的风险高。
因此指南推荐对老年患者采用特殊治疗策略从而降低出血风险，如抗栓治疗剂量合适。
3.肾功能不全的患者
根据患者肾功能选择抗栓药物的类型和剂量以及造影剂用量。
合并肾功能不全的ACS患者，若服用抗栓药物过量会引起出血风险增加。
进行直接PCI期间以及术后确保患者适量饮水，限制造影剂用量，可以很大程度上降低发生造影剂相关肾病的风险。
慢性肾脏病患者急诊使用抗栓药物的推荐剂量
高血糖管理
临床危险评估
所有STEMI患者均应早期进行短期风险评估，包括心肌损伤程度评估，再灌注成功率、是否存在远期不良事件高危临床标志物。
急诊PCI后推荐行常规心脏超声评估静息状态下左室功能、右室功能以及瓣膜功能，排除梗死后机械并发症以及左室血栓形成。
ST段抬高型心肌梗死的长期治疗策略
生活方式干预以及危险因素控制：包括戒烟、合理控制血压、合理饮食、体重控制在合适水平以及积极参加体育锻炼
药物干预措施：抗栓药
药物干预措施：β受体阻滞剂和降脂药
药物干预措施：ACEI/MRAs类药
ST段抬高型心肌梗死的并发症
STEMI直接PCI患者管理路径图
心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉（MINOCA）
小结
STEMI初始诊断和治疗：始于首次医疗接触
再灌注策略选择：摒弃门球时间概念，将“STEMI诊断”作为再灌注策略时钟的0点进行再灌注策略选择
PCI操作的重要更新：优选桡动脉入路；推荐DES优于BMS；不推荐常规血栓抽吸；推荐完全血运重建
STEMI抗栓及其他药物管理：
1.抗血小板治疗：
①直接PCI者优选替格瑞洛/普拉格雷；
②溶栓后行PCI治疗者于溶栓后48h内考虑将氯吡格雷换为替格瑞洛/普拉格雷；
③高缺血风险患者，如果可耐受DAPT且无出血并发症，推荐替格瑞洛60mg每日2次联合阿司匹林用于12个月以上延长期DAPT治疗，最长可考虑治疗3年
2.抗凝治疗：比伐卢定推荐级别降低；依诺肝素推荐级别升高
3.其他药物管理更新：应用最大耐受剂量他汀时LDL-C≥1.8mmol/L且风险仍较高的患者，应考虑其他降LDL-C药物治疗
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