年11月6日-8日，第六届肿瘤精准放化疗暨肺癌多学科高峰论医院学术报告厅召开。论坛设计了《早期肺癌：手术治疗vs精准放疗》的主题辩论环节，十分精彩。参与该环节的两位主辩手分别是来自美国芝加哥大学的胸外科专家Dr.MarkK.Ferguson以及来自美国MD安德森癌症中心的放疗专家Dr.JoeY.Chang（张玉蛟）。
手术：Dr.MarkK.Ferguson
大约有20%的非小细胞肺癌确诊时为Ⅰ期，其中有25%的患者根据指南适宜标准手术切除。在美国这样的病人每年大约有11,位，而在中国可能能达到30,以上。当前患者可选择的治疗方式有手术和SBRT（StereotacticBodyRadiationTherapy体部立体定向放疗）。之所以会有关于两者选择的辩论是因为：近年来SBRT技术不断发展，中期疗效较好，其无创性也较受患者青睐，且直观上似乎花费更少一些。肺癌的手术较为成熟，包括肺实质保留术以及各种形式VATS（电视辅助胸腔镜手术）在内的一系列新技术在不断发展，既往手术的长期疗效好，对患者的吸引力强，并且手术费用也不断下降。Dr.Ferguson坦言要比较SBRT与手术这两种完全不同的治疗方式有些难度，就像“Applesandoranges”是两种风马牛不相及的事情。具体是因为两种技术不同、治疗后随访观察期不同、可用来比较的数据有限、大多研究中的治疗技术并非普遍适用且还需考虑患者自身的意愿。因此讨论对象应局限于Ⅰ期患者，主题应涉及治疗相关的副反应，肿瘤局控率，长期生存率，治疗费用、生活质量等其他因素。
Dr.Ferguson引用了两项前瞻性的临床试验来作以比较，分别是SBRT放疗组RTOG（Ⅱ期临床试验）以及肺段切除组ACOSOGZ（Ⅲ期临床试验）。入组患者数目分别是55、，两组间其余因素如平均年龄、75岁以上患者比例、女性患者、体能状况、肺功能情况等都均衡可比。然后对两组患者的短期疗效进行了比较，主要结果如下表：
变量
RTOG
(SBRT)
ACOSOGZ
(肺段切除)
患者数目
55
30-天死亡率
0
3(1.4)
90-天死亡率
0
5(2.4)
治疗相关死亡率
0
0
30天时3级副反应例数
5(9.1)
59(28.0)*
30天时5级副反应例数
0
3(1.4)
90天时3级副反应例数
12(21.8)
70(33.2)
90天时5级副反应例数
0
6(2.8)
其中30天副反应例数SBRT组要低于手术组，其余变量均无统计学差异。Dr.Ferguson分析了RTOG临床试验，该试验入组的是病理学检测TNM分期为T1-T2N0M0的患者，肿瘤直径＜5cm，通常在临床上认为是“非手术适应症”。
Dr.Ferguson又引用了年发表在JCO的另一项研究，该研究比较了经SBRT放疗与肺楔形切除的Ⅰ期非小细胞肺癌的患者的治疗情况。这两种治疗方式都是不能解剖叶切除的手术选择，其中SBRT组患者的局部和区域复发率较低（4%v20%；P=.05），但是整体生存率还是手术组较高（87%v72%;P=.01），远处转移率、其它原因所致死亡率等在两者间没有差异。另外的回顾性研究比较了早期肺癌的术式选择包括肺叶切除、局限性肺段切除的长期生存，发现局限性切除的总生存期显著差于肺叶切除，且更可能导致淋巴结清扫不彻底和阳性切缘。这也就提示选择肺叶切除可能比SBRT治疗更好。
年《TheAnnalsofThoracicSurgery》杂志发表的日本京都大学的研究认为之前关于SBRT与手术治疗的比较随访期过短，且容易受良性肿瘤等的混杂影响，因此他们回顾性地比较了-年间经SBRT以及VATS治疗的Ⅰ期非小细胞肺癌的患者，用倾向分数匹配的办法1:1匹配了两种治疗手段，中位随访期为48个月。结果提示：电视胸腔镜肺叶切除术VATS在整体5年生存率OS（68.5%v37.3%）、5年病因特异性生存率（83.5%v56.7%）、以及5年无复发生存率（60.4%v19.5%）都显著高于SBRT治疗组。
Dr.Ferguson还将两比较组纳入了决策分析模型，考量了总生存期和成本效应等因素，认为手术决策更受欢迎。
多项试图对两种治疗手段进行比较的临床试验都因为入组患者太慢而最终关闭，两项三期临床试验STARS和ROSEL都得出了总生存期SBRT优于肺叶切除的结果，但是Dr.Ferguson列出了这两项研究发表后的评述和来信意见：包括入组数量太小，患者病理分期、淋巴结分期、手术指征不明确，部分分入手术组的患者未进行手术，且VATS使用远远少于开胸术等一系列不足之处。
综上，Dr.Ferguson最终的结论是：早期肺癌患者越来越多，当前的数据还不足以得出该选择哪种治疗的决策，上面的研究提示与肺段切除相比SBRT在局部控制率上有优势，但是劣于肺叶切除术，此外手术在长期总生存和成本效益上都要更优。
SBRT:Dr.JoeY.Chang
与Dr.Ferguson进行辩论的是来自MD安德森癌症中心的Dr.JoeY.Chang，他的发言更具人文关怀。张教授指出在美国肺癌是一种老年性疾病，中位诊断年龄为70岁，中位死亡年龄为72岁，而全美老人的预期寿命为76岁，传统的肺癌根治术需要开胸、关胸，对老年人来讲创伤太大。虽然，近些年微创术如VATS等医院的医疗技术和水平都不同，年新英格兰杂志发表的研究显示40%的开胸手术患者出现严重并发症，术后30天死亡率为6%。年的医院30天死亡率为1.8%，医院这一数据高达3.8%，平均术后90天死亡率为5.5%。RTOG研究可提示SBRT治疗后局控率、生存期以及副反应*性都要比手术好，年荷兰学者在JAMA上发表的数据认为如果不考虑年龄等分层因素，则手术的总生存期要高，但是如果将这些混杂因素做以匹配分层，两者之间就无差别了，而局控率与远处转移率SBRT更有优势。
年有研究者综述了-年间比较肺癌SBRT与手术治疗长期疗效的共20个研究，其中12个研究结论认为两者无差异，8个研究认为手术更好，但是其中4个无匹配因素因此可信度不高，且这些研究都是回顾性研究而非随机研究。
RTOG、ROSEL、STARS三项都是前瞻性的多中心随机对照研究，入组的都是可手术的Ⅰ期非小细胞肺癌期患者，但是因病人不足而关闭了。LACENT杂志报告了后两项研究的结果：
将入组的58名患者随机分配至SABR组（Stereotacticablativeradiotherapy，同为立体定向，sabr在英语中有刀的意思）（31）和手术组（27），中位随访期分别为40.2个月和35.4个月，死亡人数分别为1名和6名，3年生存期为95%和79%（*），3年无复发生存为86%和80%。SARB组中，10%的患者出现3级不良反应事件，无4级不良反应，而在手术组中有一例因严重的手术并发症而死亡，44%的患者出现包括胸痛、呼吸困难、咳嗽、肺部感染相关的3-4级不良反应事件。两组在局部复发、远处转移等上无区别。
这一研究结果是具颠覆性的，但是正如Dr.Ferguson所讲，很多胸外科大夫提出异议。张教授对不同的述评意见做了一一回复：“手术组尤其是VATS患者较少”——患者拒绝胸部手术；“SABR无活检，可能更多是良性病例”——每组都可能有6%的误诊率，随机的实验设计可均衡这一影响；“研究中患者的手术做得不够好”——在研究中术后90天死亡率为3.7%，与文献中报道的4-6.5%一致；“没有与不良反应少的VATS比较”——关于VATS与普通开胸试验没有相关的随机试验研究，文献报道VATS与开胸并发症类似；“PET和EBUS检查对淋巴结分期不明确”——意向性分析，局部复发率无差异，淋巴结清扫程度对生存期无差异性影响。还有一个意见是来自非外科专业的医生，他指出应展开SABR治疗后对寡转移的影响，张教授表示完全同意。
“对年龄较大的患者以及会出现严重并发症的患者，SABR可以成为一种首选的无创性治疗的方案，对于早期可切除的Ⅰ期非小细胞肺癌患者，我们也希望SABR也可以成为一种治疗选择。”张教授说，因为还需要更大规模、更长期随访的前瞻性随机对照研究来支持，所以不是强调SBRT可替代传统的肺切除手术而是说多了一种可供患者选择的方案。
基础性阐释这一研究结果，张教授认为机制比较复杂，可能与肿瘤免疫学有关，大剂量高能量的放疗作用于肿瘤细胞可改变其抗原，转为免疫作用，增加了T细胞的免疫活性，从而通过局部产生全局反应，而相关研究也报道简单的手术切除则抑制了T细胞免疫。
最后，张教授的结论是：严格配对的前瞻性随机对照研究结果提示SBRT与传统手术治疗的总生存期相似甚至更好，且不良反应明显较少，因此SBRT应成为一种治疗早期非小细胞肺癌的方案，不是替代也不是标准治疗，仅仅是让患者多一种选择；同时，应该鼓励临床工作者参与更多的RCT研究，这不光是对自己的职业和患者负责，也是为了自己的朋友亲人，因为有一天他们也可能成为患者；最后SBRT与免疫以及分子生物相结合的研究会有很好的前景。
编者：
两位教授的演讲都很精彩，虽然在辩论场上，放疗医生与外科专家是对立的，但是正如张教授所说一切都是为了病人，所有医生都应致力于寻找损伤率最低治愈率最高的治疗。两位专家选择的数据差不多，但是得出了不一样的结论，也再次提示临床工作者不能迷信某一个研究，因为很多时候你的结论取决于你所选择的研究方法以及挑哪篇文章来讲，总体来讲好的临床试验设计能给我们更加可信的结论。
在年成功完成第一例开胸手术的华盛顿大学的外科专家Dr.Graham曾说过：“也许在未来，人们可以发现一些非手术性的治疗方法，可以更简单却更有效的治疗疾病”，SBRT以及更多更精准的放疗技术的发展，让我们坚信这样的时代离我们越来越近，我们也应该以更加开放包容的心态来迎接这样时代的到来。
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